Une catégorie invalidité CPAM détermine notamment le montant de la pension versée par l’Assurance Maladie. Lorsqu’une personne est classée en catégorie 1 alors qu’elle estime relever de la catégorie 2, la décision peut être contestée.
Il faut toutefois distinguer deux situations : contester immédiatement la catégorie attribuée ou demander plus tard une révision en raison d’une aggravation de l’état de santé.
Catégorie invalidité CPAM : quelle différence entre 1 et 2 ?
Pour un salarié, l’Assurance Maladie distingue trois catégories.
La 1re catégorie concerne la personne encore capable d’exercer une activité professionnelle rémunérée. La pension correspond à 30 % du revenu annuel moyen retenu.
La 2e catégorie concerne la personne considérée comme ne pouvant plus exercer une activité professionnelle. La pension correspond à 50 % du revenu annuel moyen. La 3e catégorie ajoute à cette situation le besoin d’assistance d’une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie.
Le classement n’est pas définitif : la catégorie peut évoluer si l’état de santé s’améliore ou s’aggrave.
Être en catégorie 2 interdit-il forcément de travailler ?
Non.
C’est une confusion fréquente. L’Assurance Maladie classe en catégorie 2 la personne considérée comme incapable de travailler au regard de l’invalidité, mais précise qu’un retour à l’emploi reste possible si le médecin du travail la déclare apte.
La catégorie d’invalidité fixée par la CPAM ne se confond donc pas avec l’aptitude ou l’inaptitude au poste de travail, qui relève du médecin du travail.
Comment contester une catégorie 1 au lieu d’une catégorie 2 ?
Le classement dans une catégorie d’invalidité constitue une décision d’ordre médical.
Le recours doit donc être adressé directement à la commission médicale de recours amiable (CMRA), et non à la CRA classique. L’Assurance Maladie cite expressément le classement dans une catégorie d’invalidité parmi les décisions relevant de la CMRA.
Le délai est de deux mois à compter de la notification de la décision.
La demande doit être adressée à l’adresse de la CMRA indiquée sur la notification, en expliquant les raisons de la contestation et en joignant une copie de la décision contestée.
Quelles pièces produire pour demander la catégorie 2 ?
Le recours doit surtout montrer les conséquences réelles de l’état de santé sur la capacité de travail.
Il peut notamment être utile de produire :
- les comptes rendus des spécialistes ;
- les certificats médicaux récents ;
- les traitements et leurs effets secondaires ;
- les comptes rendus d’hospitalisation ;
- les éléments relatifs aux arrêts de travail ;
- les restrictions ou préconisations de la médecine du travail ;
- les éléments expliquant pourquoi une activité professionnelle normale n’est plus possible.
Il ne suffit donc pas d’indiquer que la pathologie est grave. Le dossier doit montrer pourquoi ses conséquences justifient le classement demandé.
Que se passe-t-il devant la CMRA ?
La CMRA statue principalement sur pièces. Elle peut cependant décider d’examiner l’assuré. Dans ce cas, la convocation doit intervenir au moins quinze jours avant l’examen et l’assuré peut être accompagné par le médecin de son choix.
Si la CMRA rejette le recours, la décision peut ensuite être contestée devant le tribunal judiciaire – pôle social dans un délai de deux mois.
L’absence de réponse de la CMRA pendant quatre mois vaut rejet implicite. Un nouveau délai de deux mois s’ouvre alors pour saisir le tribunal.
Et si l’état de santé s’aggrave après la décision ?
Dans ce cas, il ne s’agit pas forcément de contester l’ancienne décision.
La personne déjà titulaire d’une pension peut demander une révision de sa catégorie lorsqu’elle estime que son état de santé s’est aggravé. L’Assurance Maladie indique qu’un certificat médical du médecin traitant ou un courrier expliquant l’évolution de la situation peut être adressé au service médical de la caisse.
Il faut donc distinguer :
Vous venez de recevoir la décision et vous estimez qu’elle est erronée : recours devant la CMRA.
Votre état de santé s’est aggravé depuis la décision : demande de révision auprès du service médical de la CPAM.
Quel intérêt à contester la catégorie retenue ?
La catégorie influence directement le calcul de la pension.
Pour un salarié, la pension de 1re catégorie est calculée sur la base de 30 % du revenu annuel moyen, contre 50 % pour la 2e catégorie.
L’enjeu financier peut donc être important, mais la contestation doit rester fondée sur la situation médicale et professionnelle réelle.
Pour consulter les catégories et les montants officiels de la pension d’invalidité :
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