Une pension invalidité refusée par la CPAM peut être contestée. Mais avant d’engager un recours, il faut identifier pourquoi la caisse a rejeté la demande : le recours n’est pas le même selon que le refus repose sur une raison médicale ou administrative.
Pour un salarié, la pension d’invalidité suppose notamment une réduction d’au moins deux tiers de la capacité de travail ou de gain, ainsi que le respect de conditions administratives d’affiliation et d’activité.
Pension invalidité refusée : pourquoi la CPAM peut-elle dire non ?
La CPAM peut refuser la pension pour plusieurs raisons.
Le médecin-conseil peut considérer que la perte de capacité de travail ou de gain n’atteint pas le seuil requis. Il s’agit alors d’un désaccord d’ordre médical.
Le refus peut aussi reposer sur une condition administrative : durée d’affiliation insuffisante, nombre d’heures de travail ou niveau de cotisations insuffisant, par exemple. Les conditions médicales et administratives sont cumulatives.
Cette distinction est essentielle car elle détermine la commission à saisir.
Refus médical de pension d’invalidité : saisir la CMRA
Lorsque la CPAM refuse la pension parce qu’elle estime que votre état ne réduit pas suffisamment votre capacité de travail ou de gain, la contestation est médicale.
Il faut alors saisir la commission médicale de recours amiable (CMRA). Le recours préalable devant cette commission est obligatoire pour les contestations d’ordre médical.
Le recours doit être formé dans les deux mois suivant la notification de la décision.
Il est utile de produire des éléments médicaux précis permettant de démontrer les conséquences réelles de votre état de santé.
Quels documents produire devant la CMRA ?
Un simple diagnostic ne suffit pas toujours.
Le dossier doit permettre de comprendre en quoi votre état limite concrètement vos possibilités de travailler et de conserver un niveau de revenus comparable.
Il peut notamment être utile de produire :
- des comptes rendus de spécialistes ;
- des certificats médicaux récents ;
- des bilans fonctionnels ;
- des comptes rendus d’hospitalisation ;
- les traitements et leurs effets secondaires ;
- des éléments relatifs aux difficultés de reprise ou de maintien dans l’emploi ;
- des restrictions établies par la médecine du travail lorsqu’elles éclairent la situation.
Le médecin-conseil apprécie notamment l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales, les aptitudes et la formation professionnelle.
Refus administratif : saisir la CRA
Si le refus ne porte pas sur votre état de santé mais sur les conditions administratives d’ouverture du droit, le recours relève en principe de la commission de recours amiable (CRA).
La CRA doit également être saisie dans un délai de deux mois à compter de la notification.
Il faut alors répondre précisément au motif retenu par la caisse : carrière, affiliation, période de référence, cotisations ou heures travaillées.
La notification de refus doit normalement indiquer la voie de recours applicable. L’Assurance Maladie indique d’ailleurs que, lorsqu’elle refuse une demande de pension d’invalidité, elle informe l’assuré des modalités permettant de contester la décision.
Que faire après le rejet de la CRA ou de la CMRA ?
Si le recours préalable échoue, le litige peut être porté devant le tribunal judiciaire – pôle social.
Le délai est en principe de deux mois à compter de la notification de la décision de la commission.
En matière médicale, l’absence de décision après quatre mois à compter de l’introduction du recours devant la CMRA vaut rejet.
À ce stade, il est important de reprendre l’ensemble du dossier : notification initiale, recours préalable, pièces médicales ou administratives et arguments répondant directement au motif du refus.
Pension d’invalidité et MDPH : attention à ne pas confondre
La pension d’invalidité est une prestation de l’Assurance Maladie.
Elle ne doit pas être confondue avec l’AAH, le taux d’incapacité MDPH ou la carte mobilité inclusion.
Une personne peut donc avoir une reconnaissance MDPH sans obtenir automatiquement une pension d’invalidité, et inversement. Les critères et les organismes compétents sont différents.
Pour connaître les conditions officielles d’accès à la pension d’invalidité, consultez la fiche de l’Assurance Maladie :
Pour découvrir les interventions de Me Nicolas ROBINE en droit de la sécurité sociale et devant le pôle social du tribunal judiciaire, consultez :
Me Nicolas ROBINE vous accompagne
Me Nicolas ROBINE, avocat à Marseille, vous accompagne en cas de pension invalidité refusée par la CPAM.
Il peut identifier la voie de recours adaptée, préparer la contestation devant la CRA ou la CMRA puis saisir le pôle social du tribunal judiciaire si nécessaire.
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Aide juridictionnelle
Me Nicolas ROBINE accepte l’aide juridictionnelle selon la nature du dossier et la situation du demandeur.