Une rechute accident du travail peut être reconnue lorsqu’après une guérison ou une consolidation, l’état de santé s’aggrave ou qu’une nouvelle lésion apparaît en lien avec l’accident initial.
La CPAM peut toutefois refuser cette prise en charge si elle estime que les nouvelles difficultés ne sont pas imputables à l’accident du travail. Cette décision peut être contestée.
Rechute accident du travail : de quoi parle-t-on exactement ?
La rechute suppose d’abord que l’accident initial ait été guéri ou consolidé.
Elle peut correspondre :
- à une aggravation de la lésion initiale ;
- ou à l’apparition d’une nouvelle lésion résultant de l’accident du travail.
Un simple maintien des douleurs avant la consolidation ne constitue donc pas nécessairement une rechute : le dossier initial peut encore être en cours.
Comment déclarer une rechute à la CPAM ?
Le médecin établit un certificat médical de rechute précisant les lésions constatées et la date de l’accident initial.
La CPAM ouvre alors une nouvelle instruction. L’employeur reçoit une copie du certificat et peut formuler des réserves motivées dans un délai de 10 jours francs. Si cela est nécessaire, le médecin-conseil peut adresser un questionnaire médical à l’assuré.
Il est donc important de décrire précisément :
- l’évolution depuis la consolidation ;
- la nouvelle symptomatologie ;
- les examens réalisés ;
- les traitements repris ;
- le lien médical avec les lésions initiales.
Quel délai la CPAM a-t-elle pour répondre ?
La CPAM dispose de 60 jours francs à compter de la réception du certificat médical de rechute pour statuer sur son imputabilité à l’accident du travail.
L’Assurance Maladie précise qu’en l’absence de réponse dans ce délai, la rechute doit être considérée comme reconnue.
La date de réception du certificat par la caisse est donc essentielle. Il faut conserver tout justificatif permettant de l’établir.
Pourquoi une rechute peut-elle être refusée ?
Le principal motif de refus tient souvent à l’absence de lien médical suffisamment établi avec l’accident initial.
Par exemple, la CPAM peut considérer que :
- les symptômes correspondent à une autre pathologie ;
- la nouvelle lésion n’est pas liée à l’accident ;
- l’évolution relève d’un état antérieur ;
- les pièces médicales ne permettent pas d’établir l’imputabilité.
Dans ce type de dossier, les documents médicaux sont déterminants.
Un jugement récent du pôle social a ainsi confirmé un refus lorsque les pièces produites ne permettaient pas de rattacher les nouvelles douleurs à l’accident du travail concerné.
Rechute accident du travail refusée : quel recours ?
Lorsque le refus repose sur l’avis médical selon lequel la rechute n’est pas liée à l’accident initial, il s’agit d’une contestation d’ordre médical.
Le recours préalable doit alors être porté devant la commission médicale de recours amiable (CMRA). La notification reçue de la CPAM indique la voie de recours et son adresse.
Le délai est de deux mois à compter de la notification de la décision. L’Assurance Maladie recommande d’exposer les motifs de la contestation et de joindre la décision contestée.
Quelles pièces produire devant la CMRA ?
Le recours doit répondre directement au motif du refus.
Il peut être utile de produire :
- le certificat médical de rechute ;
- les comptes rendus des spécialistes ;
- les examens d’imagerie ;
- les anciens documents de l’accident initial ;
- les pièces médicales établies à la consolidation ;
- les éléments démontrant une aggravation ;
- une explication médicale claire du lien entre les lésions actuelles et l’accident.
L’objectif n’est pas de transmettre le plus de documents possible, mais de démontrer la continuité médicale entre l’accident initial et la rechute déclarée.
Que faire après le rejet de la CMRA ?
Si la CMRA confirme le refus, il est possible de saisir le tribunal judiciaire – pôle social.
Le délai est de deux mois à compter de la notification du rejet. L’absence de réponse de la CMRA pendant quatre mois vaut rejet implicite, ce qui ouvre également le délai de saisine du tribunal.
Le tribunal peut alors apprécier les éléments médicaux produits et déterminer si la rechute doit être rattachée à l’accident du travail initial.
Pour consulter la procédure officielle applicable à la rechute d’un accident du travail :
https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/accident-travail-trajet
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Me Nicolas ROBINE, avocat à Marseille, vous accompagne en cas de rechute accident du travail refusée par la CPAM.
Il peut analyser la décision, les pièces médicales et la chronologie du dossier, préparer le recours devant la CMRA puis saisir le pôle social du tribunal judiciaire lorsque cela est nécessaire.
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